Voorbeelden Incidenten In De Zorg

De zorgsector, gekenmerkt door haar complexe processen en directe invloed op het menselijk leven, is inherent risicovol. Incidenten, ongewenste gebeurtenissen die schade of potentiele schade veroorzaken, komen helaas voor. Het begrijpen van deze incidenten, hun oorzaken en gevolgen is cruciaal voor het verbeteren van de veiligheid en kwaliteit van de zorg. Dit artikel duikt dieper in de wereld van incidenten in de zorg, biedt concrete voorbeelden, en benadrukt het belang van openheid en leren van fouten.

Het Belang van Incidentenregistratie en -analyse

Een effectief systeem voor incidentenregistratie en -analyse vormt de basis voor kwaliteitsverbetering. Zonder een duidelijke registratie kunnen trends niet worden herkend en kunnen herhalingen van incidenten niet worden voorkomen. Registratie moet laagdrempelig en anoniem zijn om medewerkers te stimuleren incidenten te melden, zonder angst voor sancties. De analyse van de geregistreerde incidenten moet gericht zijn op het identificeren van onderliggende oorzaken en structurele problemen, in plaats van het aanwijzen van schuldigen.

Van Melding naar Verbetering: Een Cyclus

Het proces van incidentenregistratie en -analyse kan worden gezien als een cyclus:

Melding: Het incident wordt gemeld door de betrokken medewerker of patiënt.
Registratie: Het incident wordt vastgelegd in een database of ander registratiesysteem.
Analyse: Het incident wordt geanalyseerd om de oorzaken te achterhalen.
Verbeteracties: Verbeteracties worden geïmplementeerd om de oorzaken aan te pakken.
Evaluatie: De effectiviteit van de verbeteracties wordt geëvalueerd.
Terugkoppeling: De resultaten van de evaluatie worden teruggekoppeld aan de betrokken medewerkers en de organisatie.

Deze cyclus moet continu doorlopen worden om voortdurende verbetering te waarborgen. Transparantie en open communicatie zijn hierbij essentieel.

Voorbeelden van Incidenten in de Zorg

Incidenten in de zorg kunnen diverse vormen aannemen en zich in verschillende settings voordoen. Hieronder een aantal voorbeelden, ingedeeld in categorieën:

Medicatiefouten

Medicatiefouten behoren tot de meest voorkomende incidenten in de zorg. Deze fouten kunnen ontstaan in verschillende fasen van het medicatieproces, van het voorschrijven tot het toedienen. Voorbeelden:

Verkeerde dosering: Het toedienen van een te hoge of te lage dosis medicatie. Bijvoorbeeld: Een kind krijgt per ongeluk de dosis voor een volwassene.
Verkeerd medicijn: Het toedienen van het verkeerde medicijn. Bijvoorbeeld: Het toedienen van een antibiotica waar de patiënt allergisch voor is.
Verkeerde toedieningsweg: Het toedienen van medicatie via de verkeerde toedieningsweg (bijvoorbeeld oraal in plaats van intraveneus).
Verkeerd tijdstip: Het toedienen van medicatie op het verkeerde tijdstip.
Vergeten medicatie: Het vergeten om medicatie toe te dienen.

Real-world voorbeeld: Uit een onderzoek van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) bleek dat medicatiefouten nog steeds een belangrijk probleem vormen in Nederlandse ziekenhuizen. In een bepaald ziekenhuis bleek er sprake te zijn van een structureel tekort aan dubbele checks bij het toedienen van risicovolle medicatie, waardoor medicatiefouten niet werden voorkomen.

Infectiepreventie

Infecties die worden opgelopen in de zorg, ook wel zorggerelateerde infecties genoemd, vormen een serieuze bedreiging voor de patiëntveiligheid. Voorbeelden:

Wondinfecties: Infecties die ontstaan na een operatie of andere invasieve procedure.
Urineweginfecties: Infecties die ontstaan als gevolg van het inbrengen van een katheter.
Pneumonie (longontsteking): Infecties die ontstaan als gevolg van beademing.
MRSA-infecties: Infecties met de methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) bacterie.

Real-world voorbeeld: Tijdens de COVID-19 pandemie werd de kwetsbaarheid van de zorginstellingen op het gebied van infectiepreventie pijnlijk duidelijk. Besmettingen in verpleeghuizen leidden tot ernstige ziekte en sterfte onder kwetsbare ouderen, mede door onvoldoende isolatieprocedures en tekorten aan persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM).

Valincidenten

Valincidenten komen veel voor, met name bij oudere patiënten. Vallen kunnen leiden tot ernstige verwondingen, zoals botbreuken, en kunnen de zelfstandigheid van de patiënt ernstig beperken. Factoren die bijdragen aan valincidenten zijn onder meer verminderde spierkracht, evenwichtsproblemen, medicatie, en omgevingsfactoren. Voorbeelden:

Vallen tijdens het lopen: Vallen tijdens het verplaatsen in de kamer of op de gang.
Vallen vanuit bed of stoel: Vallen bij het in- of uitstappen van bed of stoel.
Vallen op de badkamer: Vallen op de gladde vloer van de badkamer.

Real-world voorbeeld: Een verpleeghuis implementeerde een valpreventieprogramma dat bestond uit onder meer een risico-assessment, individuele oefenprogramma's, aanpassingen in de omgeving (bijvoorbeeld antislipmatten), en het gebruik van hulpmiddelen (bijvoorbeeld een looprek). Na implementatie van dit programma daalde het aantal valincidenten significant.

Communicatiefouten

Communicatie is essentieel in de zorg. Miscommunicatie tussen zorgverleners, of tussen zorgverleners en patiënten, kan leiden tot ernstige fouten. Voorbeelden:

Overdrachtsfouten: Fouten die ontstaan tijdens de overdracht van informatie tussen verschillende zorgverleners (bijvoorbeeld tijdens een wisseling van dienst).
Misverstanden: Misverstanden tussen zorgverleners en patiënten over de behandeling.
Ontbrekende informatie: Het ontbreken van essentiële informatie in het medisch dossier.

Real-world voorbeeld: Tijdens een complexe operatie communiceerde het operatieteam onvoldoende over de voortgang van de procedure. Hierdoor werd een cruciale stap overgeslagen, wat leidde tot complicaties en verlengde operatietijd. Na het incident werd een training in team resource management (TRM) georganiseerd om de communicatie en samenwerking binnen het team te verbeteren.

Incidenten met Apparatuur

Defecte of verkeerd gebruikte apparatuur kan tot ernstige incidenten leiden. Denk aan beademingsapparatuur, infuuspompen, en diagnostische apparatuur. Voorbeelden:

Defecte apparatuur: Apparatuur die niet goed functioneert.
Verkeerd gebruik van apparatuur: Apparatuur die niet volgens de instructies wordt gebruikt.
Onvoldoende onderhoud: Apparatuur die niet regelmatig wordt onderhouden.

Real-world voorbeeld: Een infuuspomp gaf een verkeerde dosering medicatie af, doordat het apparaat niet goed was gekalibreerd. De patiënt kreeg hierdoor een te hoge dosis van een pijnstiller, wat leidde tot ademhalingsproblemen. Dit incident benadrukte het belang van regelmatige controle en onderhoud van medische apparatuur.

Cultuur van Veiligheid

Het voorkomen van incidenten in de zorg vereist een cultuur van veiligheid. Dit houdt in dat medewerkers zich veilig voelen om incidenten te melden, zonder angst voor sancties. Een cultuur van veiligheid wordt gekenmerkt door:

Openheid en transparantie: Open communicatie over incidenten en fouten.
Leren van fouten: Het analyseren van incidenten om te leren en verbeteringen door te voeren.
Geen 'blame culture': Het vermijden van een cultuur waarin schuld wordt gezocht.
Betrokkenheid van alle medewerkers: De betrokkenheid van alle medewerkers bij het verbeteren van de veiligheid.
Ondersteuning van het management: De ondersteuning van het management bij het creëren van een veilige cultuur.

Conclusie en Oproep tot Actie

Incidenten in de zorg zijn onvermijdelijk, maar niet onacceptabel. Door te leren van fouten, open te communiceren, en een cultuur van veiligheid te creëren, kunnen we de kwaliteit en veiligheid van de zorg aanzienlijk verbeteren. Het is essentieel dat alle betrokkenen – zorgverleners, managers, beleidsmakers, en patiënten – hun verantwoordelijkheid nemen in dit proces.

Oproep tot actie:

Zorgverleners: Meld incidenten, deel uw ervaringen, en neem deel aan verbeterprojecten.
Managers: Creëer een veilige omgeving waarin medewerkers open kunnen communiceren over fouten.
Beleidsmakers: Investeer in de implementatie van veilige zorgsystemen en procedures.
Patiënten: Wees alert, stel vragen, en rapporteer eventuele onregelmatigheden.

Alleen door gezamenlijke inspanning kunnen we de zorg veiliger maken voor iedereen.